Форма ИГАСН № 11/99 
Утверждена Распоряжением 
№ 323 – РЗП от 19.04.99 г.

А К Т
освидетельствования скрытых работ

10

октября

15

г. Москва                                                                                                    « ______ » ____________________ 20     г.

переустройство и(или) перепланировка 

______________________________________________________________________________________________________

квартире 

(наименование работ)
выполненных в _______________________________________________________________________________________

г.Москва, ул. Фабрициуса, д.000, кв.000

(наименование здания, сооружения)
по адресу ____________________________________________________________________________________________
(район застройки, квартал, улица, № дома и корпуса)
______________________________________________________________________________________________________

Комиссия в составе
представителей:

(Указать должность,

ООО «Строительная фирма» или ООО «Строительная фирма-2», или ФИО владельца, если он сам делал ремонт  

Ф.И.О., организация)	
ГИП Иванов И.И., ООО «ТМ КУМИР-Проект»

Авторского надзора _______________________________________________________________

-

прораб(инженер) Сидоров С.С., ООО «Строительная фирма» или ФИО владельца

Технического надзора заказчика ____________________________________________________

прораб Сидоров С.С., ООО «Строительная фирма-2 » (если такая была)

Генеральной подрядной организации ________________________________________________

Субподрядной организации ________________________________________________________
	
произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________                    
(наименование строительно-монтажной организации)

 гидроизоляция пола в санузле  (ИЛИ  устройство усиления проёма в несущей стене)

и составила настоящий акт о нижеследующем:
1.	К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы ______________________________

______________________________________________________________________________________________________
(наименование скрытых работ)
______________________________________________________________________________________________________

 ООО «ТМ КУМИР-Проект», заказ №0/0-10г от 00.2010г

2.	Работы выполнены по проекту _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
(проект серии, наименование проектной организации,  №  чертежей и дата их составления)

 (НАПРИМЕР: для гидроизоляции –  мастика КНАУФ Флехэндихт,  для усиления проёма – уголок 75 по ГОСТ … и т.п.)

3.	При выполнении работ применены _____________________________________________________________                                (наименование материалов, конструкций,
______________________________________________________________________________________________________
изделий с указанием марки, типа, категории качества и т.п.)

01.10.2010 – срок начала ДАННОЙ  работы

4.	Дата начала работ _____________________________________________________________________________ 

10.10.2010– срок начала ДАННОЙ  работы

5.	Дата окончания работ __________________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и 
отвечают требованиям  их приемки.

керамической плитки (ИЛИ  ламинированных панелей, ИЛИ оштукатуривание и т.п.)

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству
(монтажу) ____________________________________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
______________________________________________________________________________________________________

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:	
Субподрядной организации ________________________________________________________

Авторского надзора проектной организации __________________________________________

Технического надзора Заказчика ____________________________________________________

Генеральной подрядной организации ________________________________________________